1. nazwisko i imię
2. skierowanie
3. imiona rodziców
4. PESEL
5. seria i nr dowodu osobistego lub paszportu - dla osób, które nie mają nadanego nr PESEL
6. data i miejsce urodzenia
7. dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym
8. zawód
9. dane osoby spokrewnionej, adres zamieszkania, telefon
10. rodzaj ubezpieczenia oraz dokument potwierdzający ważność ubezpieczenia (np. w przypadku emerytów i rencistów - legitymacja emeryta, rencisty, osoby pracujące - legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną pieczątką zakładu pracy potwierdzającą zatrudnienie)

Przyjęcie do Szpitala uwarunkowane jest wcześniejszym zgłoszeniem telefonicznym na Izbie Przyjęć:
Tel. (032) 6428090 wew. 36.

.